直肠癌保肛手术

本书分为二十七章，插图460多幅。涉及解剖学、病理学、手术前评估、子术适应证选择、手术操作规范和根治性切除范围、外科技术以及新的手术器械在直肠癌保肛手术中的应用等内容。论述了全直肠系膜切除、侧方淋巴结清扫、保留排尿和性神经手术以及肝转移与直肠癌保肛手术的关系等。比较全面地阐述了保肛手术的理论和实践，介绍了常见的手术方式、腹腔镜下直肠癌保肛手术及人工肛门再造的理论和术式等，并对保肛手术并发症和合并泌尿系统损伤加以介绍，并用循证医学方法对直肠癌保肛手术进行了系统评价。 本书以普通外科、肿瘤外科、胃肠外科、肛肠外科的医生以及硕士、博士研究生为对象，可供普通外科医生进行直肠癌治疗时参考。  

直肠癌是常见恶性肿瘤，目前占我国恶性肿瘤发病率的第四位，死亡率的第五位。尽管对直肠癌的术式选择存在不同观点，但在确保根治性切除的前提下，保肛、保留排尿和性功能已成为人们理想的手术目标。
本书主要介绍了直肠癌保肛手术和原位人工肛门再造术，包括手术适应证选择、操作要点、术中意外和处理、手术并发症的预防和处理、术中合并泌尿系统损伤及处理、术后局部复发的外科治疗等，并介绍了24种直肠癌保肛术式、11种原位人工肛门再造术式及术式评价。此外，还包括围手术期辅助放、化疗，术后排便和性功能障碍的诊断、康复和治疗等保肛手术的有关问题。应用循证医学方法对直肠癌围手术期抗菌药物的应用、肠道准备、术后肠内营养等问题进行了系统评价。
本书以普通外科、结直肠外科、肿瘤外科医师以及硕士和博士研究生为对象，供在临床工作和进行直肠癌保肛手术时参考。

第一章　直肠癌保肛手术的解剖和生理学基础
目前，保留肛门括约肌功能的直肠癌根治术约占直肠癌外科手术的70％，手术要求比过去高得多。外科医生不仅要有精湛的技巧，还要对有关粪便自制的基础理论有更多的了解。粪便自制（fecescontinence）是指有随意延缓排便、鉴别直肠内容物性质及保持睡眠状态下的控便能力。参与此项功能的因素很多，主要涉及肛、直肠的功能状态、盆底括约肌的收缩力以及排便自制反射的调控作用等。　　
　　第一节　肛管和直肠
　　一、肛管是理想的控便装置
人类的肛管实质上是外层的盆底横纹肌与内层的内脏平滑肌两个肌管套叠而成的管道。两者静息时均处于张力性收缩状态，其静息压为40～100cmH2O，高于直肠内压为10～30cmH2O。实验证明，仅仅依靠括约肌的自身收缩，难以有效地控制肛门自制，这是因为内括约肌是不随意性平滑肌，平时经常受到结肠的蠕动和直肠充胀刺激，引起不随意或反射性松弛，因而内括约肌在关闭肛门的作用中尽管是重要的，但是不尽令人满意。外括约肌是随意性横纹肌，有较强的缩肛能力，但是随着腹内压升高，随意性关闭肛门的力量就会减弱。因横纹肌的特性是易疲劳，一般随意性收缩时间仅能维持50秒，不能持久，而主动地做增加腹内压动作往往可持续较长时间，因而肛门关闭时时刻刻依赖于外括约肌的主动收缩也是不可能的。因此，肛管要达到完善而有效地闭合，除括约肌外，必然要有其他因素的存在和参与，即肛垫、肛管长度、肛直肠角及肛管感觉等。
（一）肛垫是肛门闭合的必要条件
肛垫富含血管，类似勃起组织，在静息状态下，借其丰富的血管交错穿插填塞肛管防止溢液。它不但具有很大的可塑性，而且可通过其中的血流量多少，动态地调整其弹性和大小。肛垫三叶状的排列方式是适应肛管腔扩大或缩小变化的最理想活瓣装置。三个肛垫宛如心脏的三尖瓣，可协助括约肌维持肛管的正常闭合。文献报道，肛管静息压由内、外括约肌与肛垫三者共同维持，它们各占60％、25％和15％。肛垫内压实际上是指肛垫的血管内压。
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