护理文书书写规范及管理规定

为进一步规范我省医疗机构护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，湖南省卫生厅组织专家历时1年，经过反复征求意见、讨论和修改，制定了《护理文书书写规范及管理规定》（以下简称《规定》）。
　　该《规定》包括入院告知书、入院患者护理评估、三测单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、手术护理记录、一般患者护理记录、危重患者护理记录、专科的记理记录、病室护理交班志、相关管理制度、护理文书质量评价标准等，努力做到融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。

第一章　基本原则和相关依据
　　2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，按照下列基本原则和相关依据，制定护理文书书写规范及管理规定。
　　一、基本原则
　　1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。
　　2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范。
　　3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
　　4.有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。
　　5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。
　　6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，预防护理差错事故及纠纷发生。
　　二、相关依据
　　1.《医疗事故下理条例》及其配套文件。
　　2.《全国医院工作条例》。
　　3.《湖南省医护理管理与工作质量评分标准》。
　　4.卫生部制定的有关护理病历书写格式的基本框架。
　　5.借鉴国内外先进的护理病历书写格式的管理要求。
第二章　护理文书书写基本要求
　　1.护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、入院告知书、入院患者护理评估、病室护理交班志等。根据《医疗事故下理条例》规定，三测单、医嘱单、护理记录属于患者复印或复制资料的范围。
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