给心理治疗师的礼物——给新一代治疗师及其病人的公开信（万千心理）

 

导　　言 

 

房间里很黑。我到你的办公室，但是怎么也找不到你。你的办公室是空的。我走了进去，只找到了你的巴哈马帽，里面结满了蛛网。 

 

病人的梦发生了变化。我的帽子里结满了蛛网。我的办公室很黑而且已被废弃。在哪里都找不到我。

我的病人为我的健康担心：我是否还能为他们提供长期治疗？当我去度假的时候，他们担心我再也回不来了。他们甚至想象参加我的葬礼或者拜访我的坟墓。

我的病人总是提醒我：我开始变老了。他们理应如此：我不也一直在让他们袒露所有的感受、想法还有梦吗？新病人也在提醒我（的衰老），他们见到我的时候总会问：“你还接新病人吗？”

否认死亡的一种主要方式是相信个体的独特性，相信我们自己不会受到生理必然性的影响，相信生活对待我们不会像对待其他人一样残酷。记得许多年前，当我因为视力下降去拜访一位验光师的时候，他询问了我的年龄然后说：“48岁？嗯，你也该到这个时候了！”

当然，在理智上，我知道他完全正确。但内心深处却响起一个声音：“什么时候？谁到时候了？你和其他人都可能到时候了，可绝对不是我！”

意识到已经无可避免地进入生命后期，我感到畏缩。我的目标、兴趣和野心都在以一种可以预期的方式发生变化。埃里克森（Erik Erikson）在对生命周期的研究中，把生命后期形容为普遍关注。这是一个后自恋阶段，注意力从自我的扩张转向对下一代的关怀。现在，我已经70岁了，已能理解埃里克森的清晰洞察。普遍关注的概念对我来说非常贴切。我想要把我的所学尽快传授给后代。

但是，为下一代心理治疗师提供指导和激励在当今时代却大有问题，因为我们的领域处于深刻的危机中。由经济利益驱动的医疗保健系统要求对心理治疗进行激烈的变革，心理治疗不得不被流水线化，也就是说，首要的是价格便宜，而价格便宜之后必然是短程、肤浅、不真实。

我担心下一代心理治疗师会如何接受培训。心理治疗师培训不在精神科住院医师的培训项目中。精神病学正处在放弃心理治疗的边缘上。年轻的精神病学家必须精通精神药理学，因为治疗费用的第三方支付者只给低费用（换句话说是得到最少培训）的治疗师付费。似乎可以肯定地说，在当今一代的精神科医生中，既熟悉动力学心理治疗又精通药物治疗的医生已经成了濒危品种。

那么临床心理学培训项目又如何呢？是否能够填补这个空白呢？很不幸，临床心理学家面临同样的市场压力。 大多数可授予博士学位的心理学培训项目的对策是教授以消除症状、短程为特点的治疗方法，只有这种治疗的费用才是可以被偿付的（就是被第三方支付者报销，例如保险公司）。

所以，我很担心心理治疗可能会在经济压力下变形，被浓缩的培训项目搞得贫乏起来。但是，我也相信，在未来，来自不同学科（心理学、心理咨询和社会工作等）的治疗师会继续接受严格的培训，即使在健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）对治疗领域的压迫下，治疗师也能够发现病人在多方面成长和改变的愿望，并愿意坚持一种开放的治疗方式。正是为了这些治疗师和病人，我写了这本书。

在这本书里，我建议学生不要搞宗派主义，而是要遵从治疗多元化的原则，因为有效的治疗是从几种不同的治疗取向中提炼出来的。我个人主要在人际的和存在主义的理论框架下进行工作。因此，后面所提出的建议都是来自这两个取向中的某一个。

刚进入精神病学领域的时候，我同时对团体治疗和存在主义治疗感兴趣。这是两个平行的、彼此独立的兴趣领域：我不会去做“存在主义团体治疗”，实际上，我根本不知道那是什么。这两种治疗模式不仅仅在形式上不同（一个是由6～9人组成的团体治疗，一个是一对一的存在主义个体治疗），而且在基本的理论框架上也有很大差异。在团体治疗中，我在人际的理论框架下看待病人，我的治疗假设是：病人之所以陷入绝望，是因为他们不能发展和维持令人满意的人际关系。

但是，当我在存在主义的理论框架下工作的时候，我的假设是：病人之所以陷入绝望，是因为要直面人类生存的残酷现实，即存在的既存事实。因为这本书里谈到的许多东西来自存在主义的理论框架，而许多读者对此又不大了解，所以下面先给出一个简要的介绍。

存在主义心理治疗的定义：存在主义心理治疗是动力学的治疗取向，关注植根于存在本身的焦虑。

让我先澄清一下“动力学的治疗取向”是什么意思。对于动力学，既有外行的定义，也有技术性的定义。动力学（dynamic，来自希腊语的词根dunasthi，意思是有力量）的非专业含义指的是力量或者活力。很明显，这个含义在这里并不适用。如果把这个含义应用在心理治疗中，那么一个治疗师宣称自己不是一个动力学的治疗师，是不是指自己是一个不活泼的或者缺少力量的治疗师？

当然不是，我在技术的层面上使用“动力学”这个词，它包含了力量的意思，但来源于弗洛伊德的心理功能模型，即认为个体内心冲突的力量产生了个体的思想、情绪和行为。而且，最为关键的一点是，这些冲突的力量存在于不同的意识层面，实际上有一些是根本无意识的。

所以，存在主义心理治疗是一种动力学的治疗，就像精神分析治疗一样，认为无意识的力量影响着有意识的功能。但是，当我们问到下一个问题“这种内部冲突的力量是什么性质”的时候，存在主义治疗就与精神分析理论分道扬镳了。

存在主义治疗取向认为，内部的冲突不仅来自我们被压抑的本能冲动、被内化的重要他人，或者被遗忘的创伤记忆的“碎片”，而且还来自我们与存在的既存事实的直接面对。

这些存在的既存事实是什么呢？如果我们允许自己不考虑日常生活的担忧，只是对我们在这个世界的处境进行反思，我们毫无疑问会达到存在的最深结构（用神学家Paul Tillich的话说，是“终极关怀”）。在我看来，有四种终极关怀在心理治疗中是极其明显的：死亡、孤独、生命的意义和自由（每一种终极关怀将在特定的章节内进行定义和讨论）。

学生们经常会问，为什么我不提倡创建存在主义治疗的培训项目。这是因为我从来不认为存在主义治疗是一个理论学派。与其试图创建存在主义治疗的课程计划，我更倾向于以此作为对所有经过良好培训的动力学治疗师的补充教育，增强其对存在主义问题的敏感度。

过程和内容　存在主义治疗在实践中到底是什么样子的？为了回答这个问题，我们必须同时关注治疗谈话的两个主要方面：“过程”和“内容”。“内容”就是其字面上的意思，指的是所说的话、所谈论的具体问题。“过程”指的是一种完全不同而又十分重要的层面，即治疗师和病人之间的人际关系。当我们询问人际互动中的“过程”时，我们指的是言语（和非言语行为）告诉我们关于互动双方之间关系的性质是什么。

如果观察我的治疗，你可能不会找到冗长的、具体的对死亡、自由、意义或者孤独的讨论。这些存在主义的内容只对一些（但不是所有的）病人、在一些（但不是所有的）治疗阶段是突出问题。实际上，作为有效的治疗师，永远不要试图强行讨论这些问题：心理治疗不应该是理论驱动的，而应该是关系驱动的。

但是，如果观察同样的治疗，考察来源于存在主义导向的一些特征性过程，你就会发现一个完全不同的故事。对于存在主义问题的高敏感性深刻影响了治疗师和病人之间的关系，并由此影响了每一次治疗。

关于这本书所采用的形式，我自己也十分惊讶。我从来没有预期过写一本包含对治疗师的一系列建议的书。现在回首，我知道这种想法来源于什么时候。两年前，当我在帕萨迪纳（美国的一个城市）参观日本园林的时候，我注意到亨庭顿图书馆在展览英国文艺复兴时代的畅销书，于是信步走了进去。展览的10本书中有3本是传授技巧的。这3本书的主题分别是家禽饲养、缝纫和园艺。让我很吃惊的是，在几百年前印刷术刚被引进不久之时，传授技巧的书就能够吸引大众的注意。

许多年前，我有一个病人是一位作家，她连续写了两部小说之后决心再也不写第三部了，除非有第三部小说自然出现，且对她“紧咬不放”。当时听了她的话，我不由得笑了，却不是十分理解她的意思。直到我在亨庭顿图书馆，当写一本传授技巧的书这个念头“紧咬住我不放”之后，我才真正理解了她。就在当时，我决心暂缓其他所有写作项目，开始搜寻我的临床笔记和日志，准备给新生代的治疗师写一封公开信。

里尔克（Rilke）的思想自始至终影响着这本书的写作。在参观亨庭顿图书馆之前，我刚重读了里尔克的《给一个青年诗人的信》（Letters to a Young Poet），我想有意识地把自己提升到里尔克对于真诚、容纳与自我克制的精神标准上。

这本书中提出的建议来自我45年来的临床笔记，汇集了我在自己工作中发现的有用的观点和技术。这些观点是非常个人化的、主观的。其中一些观点，读者可能从来没有在其他地方读到过。因此，这本书决不是一本手册式的读物。我希望它能成为一个完整的培训项目的补充读物。在这本书里，我随机选择了85个建议，这种选择倒不是出自任何系统化的考虑，而是受到我对写这样一本书的热情的引导。开始的时候，我列出了200多条建议，最后删除了那些我觉得自己写作热情不高的建议。

另一个因素影响了我对建议的选择。我近期的一些小说和故事包含了许多我在自己的工作中感到有用的治疗手法，但是因为我的小说带有幽默滑稽的调子，许多读者并不清楚我对自己描写的治疗手法是否真正看重。写作《给心理治疗师的礼物》给我提供了一个直接记录我所严肃对待的治疗方法的机会。

这本书收集了我喜欢的干预方法和具体的谈话，这种记录对于操作技术来说嫌长，而又不足以称之为理论。如果读者想要追求更深层的理论背景，也许读我写的《存在主义心理治疗》（Existential Psychotherapy）和《团体心理治疗—理论与实践》（The Theory and Practice of Group Psychotherapy）会有所帮助。

我接受的是医学和精神病学的训练，因此很习惯于病人这个词（来自拉丁语patients，指的是遭受痛苦或者忍受痛苦的人）。不过，在本书中使用的病人一词是来访者（client）的同义词。来访者是在心理学和心理咨询传统下的常用称呼。对于一些人来说，病人这个词投射出了一种冷漠、不关心、不感兴趣、权威主义的治疗师形象，但是在本书中，我试图鼓励的是一种建立在彼此投入、开放和平等基础上的治疗关系。

包括我自己的书在内的许多书包含的论点有限，这些论点用一定的补白彼此联结。因为我选择了很多建议、很多独立的观点，并且去除了大量的补白和过渡，所以整个文本有一种结构松散、不连贯的感觉。

虽然我选择这些建议没有遵照什么系统，并且也希望读者能够以一种非系统的方式来选择这些建议，但是在写完之后，我试图把这些建议以更为易读的方式进行归类。

第一部分（1—40）：阐述治疗师－病人关系的性质，尤其是重视“此时此地”，治疗师对“自我”的使用以及治疗师的自我暴露。

第二部分（41—51）：从过程转向内容，讨论探索死亡、生命的意义和自由（包括责任和做决定）的方法。

第三部分（52—76）：介绍在日常治疗过程中出现的不同问题。

第四部分（77—83）：讨论在治疗中梦的使用。

第五部分（84—85）：讨论做治疗师的危险和特权。

这本书包含了许多我喜欢的措词和干预，但同时我也鼓励读者的自发性和创造性。不要把我个人化的干预看作一种程序性的处方；它们只是从我个人的角度出发，代表了我向内寻求自己风格和话语的努力。许多学生也许会发现其他理论取向和技术风格可能更适合他们。本书中的建议来自我与高功能的或者是相对高功能的病人（而不是那些精神病性的或者是严重丧失了心理和社会功能的病人）的临床工作。通常我们每周见一次（或者两次，但是这样的情况比较少），连续见几个月或者两三年。我为这些病人的治疗设定的目标十分有挑战性：除了症状的移除和痛苦的减轻，我也在尽力促进其个人成长和基本人格改变。我知道，许多读者可能身处不同的临床情境：病人群体不同，治疗的时限不同。但我仍然希望读者能够找到他们自己创造性的方法，把我的所得适当地加以改变，应用到他们自己独特的工作情境之中。