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内容简介

《子宫内膜癌临床多学科综合诊断及鉴别诊断》分册为“临床恶性肿瘤多学科综合诊断与鉴别诊断丛书”的一种，主要以子宫内膜癌为纲综述*基础研究及临床诊断成果，介绍相关子宫内膜癌的基础知识和临床诊断及鉴别诊断技巧，运用多学科、多手段的综合诊断技术，贯彻恶性肿瘤的临床诊断路径，体现当今临床强调的规范化和循证医学的理念。以期为相关专业临床医师和科研、教学人员，以及基层全科医生、社区医生参考使用，*限度地发挥医学诊断资源的社会效益和经济效益，造福于广大肿瘤患者。

作者简介

1991年大学本科毕业至浙江省肿瘤医院妇瘤科，从事妇科肿瘤临床工作20余年，2007年晋升主任医师，2008年获得浙江大学硕士学位。现担任浙江省肿瘤医院妇瘤科医疗组组长，浙江省预防医学会妇女保健分会更年期保健学组委员，浙江省围绝经期保健质量控制中心组的临床组（西医）的主要成员。

目　　录

第一章子宫内膜的生理功能和解剖学              1
第二章子宫内膜癌的流行病学和相关危险因素     18
第三章子宫内膜癌的发病机制                 57
第四章子宫内膜癌的筛查与预防                  71
第五章子宫内膜癌的肿瘤标志物及其临床意义     97
第六章子宫内膜癌的影像学诊断                 126
第七章子宫内膜癌的超声诊断与鉴别诊断         144
第八章子宫内膜癌的病理诊断与鉴别诊断         167
第九章子宫内膜癌的宫腔镜诊断与鉴别诊断     231
第十章子宫内膜癌的临床症状学与鉴别诊断     259
第十一章子宫内膜癌的临床诊断路径         265
第十二章子宫内膜癌的分期                 289
第十三章子宫内膜癌复发和转移的诊断及鉴别诊断 302
第十四章子宫内膜癌的预后因素与随诊             329

在线试读部分章节

第一章子宫内膜的生理功能和解剖学

第一节子宫的生理功能和解剖
子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官，位于盆腔中央，前邻膀胱，后邻直肠，下端接阴道，两侧连接输卵管和卵巢(图1-１-１)。当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，子宫底位于骨盆入口平面以下，子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方。
成年人的子宫呈前后略扁的倒置梨形，重约50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。子宫上部较宽称为子宫体；子宫体顶部称为子宫底；子宫底两侧称为子宫角。子宫下部较窄呈圆柱状称子宫颈。子宫体与子宫颈之比随年龄和卵巢功能而异，青春期前为1∶2，育龄期妇女为2∶1，绝经后期为1∶1。
子宫腔呈上宽狭窄的倒三角形，是胚胎发育的场所，两侧通输卵管，尖端朝下接子宫颈管。子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，非孕时长约1cm，其上端因解剖上狭窄称解剖学内口；其下端的子宫内膜转变为子宫颈黏膜称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7～10cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分。子宫颈内腔呈梭形称子宫颈管，成年妇女长2.5～3.0cm，其下端称为子宫颈外口，通向阴道。子宫颈以阴道为界，分为上下两部，上部占子宫颈的2/3，两侧与子宫主韧带相连，称为子宫颈阴道上部；下部占子宫颈的1/3，伸入阴道内，称为子宫颈阴道部。
一、子宫的解剖结构
（一）子宫体
子宫体壁由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层3层。
1．子宫内膜层
子宫内膜衬于子宫腔表面，无内膜下层组织，分为致密层、海绵层和基底层3层。内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称为功能层，受卵巢性激素水平的影响发生周期性变化而脱落，即为月经。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，不受卵巢性激素水平的影响，不发生周期性变化。正常子宫内膜在月经期后最薄，其管形腺体相互分开，在下次月经之前，内膜又迅速增厚，其厚度可以波动在0.5mm至3~5mm之间。目前认为Ⅰ型子宫内膜癌，即雌激素依赖型子宫内膜癌，是在雌激素的长期刺激下，由子宫内膜增生、癌变而来。

第一章   子宫内膜的生理功能和解剖学
 
第一节   子宫的生理功能和解剖
子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官，位于盆腔中央，前邻膀胱，后邻直肠，下端接阴道，两侧连接输卵管和卵巢(图1-１-１)。当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，子宫底位于骨盆入口平面以下，子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方。
成年人的子宫呈前后略扁的倒置梨形，重约50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。子宫上部较宽称为子宫体；子宫体顶部称为子宫底；子宫底两侧称为子宫角。子宫下部较窄呈圆柱状称子宫颈。子宫体与子宫颈之比随年龄和卵巢功能而异，青春期前为1∶2，育龄期妇女为2∶1，绝经后期为1∶1。
子宫腔呈上宽狭窄的倒三角形，是胚胎发育的场所，两侧通输卵管，尖端朝下接子宫颈管。子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，非孕时长约1cm，其上端因解剖上狭窄称解剖学内口；其下端的子宫内膜转变为子宫颈黏膜称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7～10cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分。子宫颈内腔呈梭形称子宫颈管，成年妇女长2.5～3.0cm，其下端称为子宫颈外口，通向阴道。子宫颈以阴道为界，分为上下两部，上部占子宫颈的2/3，两侧与子宫主韧带相连，称为子宫颈阴道上部；下部占子宫颈的1/3，伸入阴道内，称为子宫颈阴道部。 
一、子宫的解剖结构  
（一）子宫体
子宫体壁由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层3层。
1． 子宫内膜层
子宫内膜衬于子宫腔表面，无内膜下层组织，分为致密层、海绵层和基底层3层。内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称为功能层，受卵巢性激素水平的影响发生周期性变化而脱落，即为月经。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，不受卵巢性激素水平的影响，不发生周期性变化。正常子宫内膜在月经期后最薄，其管形腺体相互分开，在下次月经之前，内膜又迅速增厚，其厚度可以波动在0.5mm至3~5mm之间。目前认为Ⅰ型子宫内膜癌，即雌激素依赖型子宫内膜癌，是在雌激素的长期刺激下，由子宫内膜增生、癌变而来。
2． 子宫肌层
子宫肌层较厚，非孕状态下厚约0.8cm，由大量平滑肌组织、少量弹力纤维和胶原纤维组成。子宫肌层分为3层：内层肌纤维环行排列，痉挛性收缩可形成子宫收缩环；中层肌纤维交叉排列，在血管周围形成“8”字形围绕血管，收缩时可压迫血管有效地制止子宫出血；外层肌纤维纵行排列，极薄，是子宫收缩的起始点。
3． 子宫浆膜层
子宫浆膜是覆盖在子宫底部及其前后面的脏层腹膜，与子宫体紧密相连。在子宫前面近子宫峡部处，腹膜向前返折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹；在子宫后面，腹膜沿子宫后壁向下，至子宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹，也称道格拉斯凹。 
（二）子宫颈
子宫颈主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。子宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜内腺体分泌碱性黏液，形成黏液栓堵塞子宫颈管。黏液栓成分及性状受性激素影响，发生周期性变化。子宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是子宫颈癌的好发部位。
二、子宫的韧带
在膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位。其位置的固定主要依靠韧带、盆底肌肉和筋膜的支托作用。 
子宫共有4对韧带：①圆韧带（round ligament）：呈圆索状得名，由平滑肌和结缔组织构成，全长10~12cm。起自双侧子宫角的前面、输卵管近端的稍下方，穿行于阔韧带与腹股沟内，止于大阴唇前端，有维持子宫呈前倾位置的作用。②阔韧带（broad ligament）：位于子宫两侧呈翼状的双侧腹膜皱襞，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成，能够限制子宫向两侧倾斜。阔韧带分为前后两叶，其上缘游离，内2/3部包绕输卵管，外1/3部包绕卵巢动静脉，形成骨盆漏斗韧带，又称卵巢悬韧带。卵巢内侧与子宫角之间的阔韧带稍增厚，称卵巢固有韧带或卵巢韧带。卵巢与阔韧带后叶相接处称为卵巢系膜。在输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称输卵管系膜。在子宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织；子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。③主韧带（cardinal ligament）：又称子宫颈横韧带，位于阔韧带的下部，横行于子宫颈阴道上部与子宫体下部侧缘达盆壁之间，为一对坚韧的平滑肌和结缔组织纤维束，是固定子宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构。④子宫骶韧带（utero-sacral ligament）：从子宫颈后面上部两侧起，绕过直肠终于第2~3骶椎前面的筋膜内，含平滑肌和结缔组织，短厚有力，向后向上牵引子宫颈，维持子宫前倾位置。 若子宫韧带、盆底肌及其筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫脱垂。
三、子宫的血管、淋巴和神经
（一）血管
子宫的血管主要来自子宫动脉和卵巢动脉（图1-1-2，图1-1-3）。子宫动脉为髂内动脉前干分支，沿骨盆侧壁向下向前行，穿越阔韧带基底部、子宫旁组织到达子宫外侧（距子宫峡部水平）约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘。此后分为上、下两支。下支是较小的子宫颈阴道动脉，供应子宫颈的下部及阴道上部。上支称子宫体支，较粗，沿子宫侧迂曲上行，分出无数前后小分支，分布于子宫体前后壁。达子宫底时，分出输卵管支与卵巢动脉吻合，进入肌层的弓形小动脉，在内膜基底层分出一支基底小动脉供应基底层，它本身成螺旋小动脉供应近子宫腔面2/3的内膜。螺旋小动脉壁有平滑肌及外膜，进入子宫腔面1/3内膜时，平滑肌消失而成为微血管。增生期，螺旋小动脉处于功能层内膜的深处，数量少，螺旋度轻；而到分泌期时伸入功能层的浅处，螺旋度增加，扩张而充盈。静脉回流：静脉微血管起自表面内膜，相互联合，在基底层联合成大的集合静脉通过肌层的内1/3逐渐增大而与弓状静脉相连。
卵巢动脉是主动脉的一条直接分支（左卵巢动脉可来自左肾动脉），经过卵巢悬韧带，进入阔韧带。当到达卵巢门时，分为许多较小的分支进入卵巢，主干则越过阔韧带的全长，在到达子宫缘的上部时与子宫动脉的卵巢支吻合。除此之外，在子宫两侧血管之间，还有很多的血管交流。
至于静脉，两侧弓形静脉联合成为子宫静脉，随后流入髂内静脉，最后汇入髂总静脉。卵巢和阔韧带上部的血液由几条静脉所收集，在阔韧带内形成大的蔓状丛。蔓状丛的静脉在卵巢静脉内终止。右卵巢静脉流入腔静脉，而左卵巢静脉则流入左肾静脉。子宫内膜癌可通过血行转移至肺、肝、骨及脑等部位。
（二）淋巴
子宫内膜有丰富的淋巴供应，大部分淋巴管分布于基底部（图1-1-4）。淋巴回流有5条通路：①子宫底部淋巴常沿阔韧带上部淋巴网、经骨盆漏斗韧带至卵巢，向上至腹主动脉旁淋巴结；②子宫前壁上部淋巴沿圆韧带回流到腹股沟淋巴结；③子宫下段淋巴回流至子宫旁、闭孔、髂内外及髂总淋巴结；④子宫后壁淋巴结可沿子宫底韧带回流至直肠淋巴结；⑤子宫前壁淋巴结也可回流至膀胱淋巴结。淋巴转移是子宫内膜癌的主要转移途径。当肿瘤累及子宫颈、深肌层或分化不良时易早期发生淋巴转移。转移途径与肿瘤的生长部位有关。子宫内膜癌的淋巴转移多为逐级转移，但也可发生跳跃转移，直接转移至主动脉旁淋巴结。此外，还有约10%子宫内膜癌可经淋巴管逆行引流累及阴道前壁。

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