普通外科临床常见疑难问题及对策（临床常见疑难问题及对策丛书）

　　本书内容主要包括在普通外科术前、术中、术后可能遇到的疑难问题及处理对策，主要收集了普通外科医师在临床实践过程中的点滴体会及经验教训，并参考了目前国际国内其他医师对相同问题的看法。因此，本书可作为普通外科医师在临床工作中重要的参考用书。 

　　随着新理论和新技术的不断发展，在普通外科领域许多临床常见问题的处理上涌现出许多新观念和新手段，但当前医学院校所使用的教材多偏重于理论，尤其偏重于已成定论的东西，而对于医学生毕业后教育的各种专著尚属匮乏，因此，我们在长期临床工作中感到青年医师——主要是普通外科住院医师、研究生、低年主治医师以及学有余力的临床医学本科、七年制学生非常需要一本既便于查阅，又能够较全面、细致地阐述普通外科常见疑难问题相关理论和具体操作的参考书。清华大学出版社策划出版这套丛书的思路恰好符合了这种临床需求，为此，我们精心选取普通外科临床工作中常见疑难问题，尤其是近年来有明显进展却常常被忽视的理论和技术环节，组织治学严谨、勤于更新知识且有丰富实践经验的临床专家编写，希望能对普通外科年轻医师的临床实践能力的全面提高有所帮助。　　
　　本书中外科危重症处理、电外科、吻合器使用、腔镜与内镜基本技术等章节均具有很强的实用性和先进性，而这些知识却很少能在一本专著中集中、简洁地予以论述，本书的其他章节也充分体现了我们紧密围绕临床思维和操作需要而编写的宗旨。

第1章　危重症病人的血流动力学监测
　　血流动力学（hemodynamics）是血液在循环系统中运动的物理学，主要通过对作用力、流量和容积等方面的因素分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测（hemodynamic monitoring）是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性地用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。根据血流动力学的特点可以把循环系统分为阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏5个部分。同时应该强调的是，临床常规观察指标，如血压、心率、皮肤色泽温度、尿量等，也是血流动力学监测所不容忽视的基本参数。
　一、中心静脉压测定
　　中心静脉导管可用来测量一些无法用无创方法精确测量的血液动力学参数，也常用于输入那些通过外周静脉不能安全输入的药物以及进行营养治疗。中心静脉压（CVP）的监测多用于外科病房的急危重症病人。因此，CVP的测定在ICU病房是一项常规操作。完成中心静脉穿刺及监测分析CVP，都需要一定的技能和实践经验。
CVP是指接近右心房腔静脉内的压力。它反映了4个方面的因素：回心血量、右心功能、静脉张力、胸腔内压。血液黏滞度常影响测定结果。临床上有两种测量CVP的方法。传统的水柱压力测定系统是以cmH2O为单位，以病人右心房所在水平面为压力的零点。目前，多采用液压传感器系统来测量CVP，这一系统通常以mmH9为单位。正常值范围是0.40～1.33kPa（3～10mmHg）。当然，无论采用哪种系统都要遵循下列原则：严格无菌穿刺，规范操作，并及时更换敷料，以防感染发生；摆好病人体位，按解剖学标志如平行右心房水平确定零点，并读取数值。向病人及其家属解释所有的操作步骤，消除病人的焦虑。CVP随呼吸运动即胸腔内压的改变而有波动，通常在呼气末期进行测量。从CVP测量得到的信息，应结合其他检查结果综合分析，如低血容量的病人CVP应偏低，但因代偿性血管收缩，CVP可正常甚至偏高；同样，胸腔内压高的病人，如正压通气的病人，尽管是低血容量，CVP也可以较高。临床上多见这种相互作用、相互影响的情况。所有从事CVP监测的医护人员均应接受过专业训练和实践培训，应严格按照专业的规章制度来履行职责。
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