狼人：孩童期精神官能症案例的病史pdf/txt下载_在线阅读全文

内容简介

　　本书讲述一个孩童期精神官能症案例的病史。在这个交织着动物恐惧、焦虑、强迫症状、忧郁症状、妄想症状及性别认同问题的案例中，弗洛伊德将重点摆在解析那个引发他童年精神官能症的狼群之梦，分析在难辨真假的童年记忆中回环往复，抽丝剥茧，紧紧扣住原初场景的种种可能，捕捉想像与真实之间的交错。在解析中，弗洛伊德的许多重要理论获得佐证，而他缜密的逻辑，让整个过程充满侦探推理的趣味。

作者简介

　　弗洛伊德（Sigmund Freud）（1856—1939），奥籍犹太人，生于捷克，后随父母迁居至奥地利，于维也纳学医和行医，其后为逃避纳粹的统治而迁居英国。精神分析学派的创始人、现代心理学的奠基者，在人格理论、潜意识、梦的解析、性的本能、生/死本能、人格论、焦虑与自我防卫等方面，都有重大的贡献。其观点对精神病医学领域影响深远，而且在社会心理学、社会学、教育学、政治学、美学以及文学艺术创作等方面受到广泛应用，被誉为20世纪西方最伟大的思想家之一。一生著作甚丰，多收录于德文的《弗洛伊德全集》，之后翻译为多种语言版本。
　　陈嘉新，曾经担任台大医院精神科住院医师、总医师，桃园县居善医院主治医师。目前于美国加州大学旧金山分校（University of Califomia, San Francisco）攻读社会学博士。

目　　录

【导读】“狼人”之外
由孩童期精神官能症病史谈起013
英文版编者序言
Ⅰ　引言
Ⅱ　病人环境与病史的大略调查
Ⅲ　诱惑与其立即效果
Ⅳ　梦与原初场景
Ⅴ　讨论
Ⅵ　强迫性精神官能症
Ⅶ　肛门情欲与阉割情结
Ⅷ　原初时期的新资料以及解决之道
Ⅸ　简单摘要与问题分析
【附录一】弗洛伊德较长的个案史列表
【附录二】弗洛伊德生平年表

前　　言

　　导读　“狼人”之外
　　前　言
　　虽然此篇文章名为导读，但由于此案例自发表至今近九十年了，已有相当多精神分析师与学者发表对此案例的不同观点，而且解读古典案例的方式有很多种，笔者自然无法详尽描述这些论点。而且那也不是笔者的目的，一如弗洛伊德在谈论案例时，只针对某个观点来表达，笔者在此乃是围绕着安德雷·格林（Andre Green ）提及当今的大多数精神分析师认为，“狼人”是从边缘型个案（borderline case ）的角度出发，解读“狼人”这篇堪称弗洛伊德的案例报告中最重要的文章；虽然，何谓重要或最重要，仍端赖书写者对该案例的解读而定。
　　至于何以选择法国资深精神分析师安德雷·格林的某个说法作为切入点，除了笔者个人对于他的论点与思辨的心仪之外，另外也颇重要的是，边缘型个案的确在目前常被当作治疗对象；如何回到精神分析的历史资源里，寻找理解边缘型的角度，的确具有急迫性与必要性，毕竟，弗洛伊德是在探讨歇斯底里与强迫症案例的基础上，建构出精神分析的原始面貌的。虽然，在此也只能点出某些可能的思考，仍谈不上深度的理解与推演。

导读　“狼人”之外 
　　前　言 
　　虽然此篇文章名为导读，但由于此案例自发表至今近九十年了，已有相当多精神分析师与学者发表对此案例的不同观点，而且解读古典案例的方式有很多种，笔者自然无法详尽描述这些论点。而且那也不是笔者的目的，一如弗洛伊德在谈论案例时，只针对某个观点来表达，笔者在此乃是围绕着安德雷·格林（Andre Green ）提及当今的大多数精神分析师认为，“狼人”是从边缘型个案（borderline case ）的角度出发，解读“狼人”这篇堪称弗洛伊德的案例报告中最重要的文章；虽然，何谓重要或最重要，仍端赖书写者对该案例的解读而定。 
　　至于何以选择法国资深精神分析师安德雷·格林的某个说法作为切入点，除了笔者个人对于他的论点与思辨的心仪之外，另外也颇重要的是，边缘型个案的确在目前常被当作治疗对象；如何回到精神分析的历史资源里，寻找理解边缘型的角度，的确具有急迫性与必要性，毕竟，弗洛伊德是在探讨歇斯底里与强迫症案例的基础上，建构出精神分析的原始面貌的。虽然，在此也只能点出某些可能的思考，仍谈不上深度的理解与推演。 
　　梦与原初场景 
　　什么是“ 狼人”？他的本名是Serguei Constantinovitch Pankejeff （1887～1979），在1910年1月，历经当代一些精神科名医皆表示对他的问题束手无策后，他找到了弗洛伊德，从此，开始了他与精神分析界的长久接触。他出身帝俄沙皇时期的富有地主家庭，曾在十八岁感染淋病时，罹患一阵子的忧郁。他的父亲在1906年自杀身亡，他的姐姐也在1908年自杀身亡，他的忧郁症状更明显，逐渐变得无法单独旅行，生活功能亦深受影响，总要有男仆与家庭医师随侍在侧。他找了当时不少名医，包括柏林的名医西奥多·奇恩（Theodor Ziehen），以及至今仍以精神医学描述学派出名、当时在慕尼黑执业的克雷培林（Emil Kraepelin），亦住进过当时的疗养院；但他似乎只得到了无望的答案，弗洛伊德表示，“狼人”当初曾被诊断为躁郁症，而此症在当时被认定是无法治愈的。 
　　弗洛伊德的判断则是，个案在孩童时曾出现畏惧动物与某些强迫的症状，直到八岁时症状消失，但十八岁时又开始出现症状。弗洛伊德分析“狼人”历经四年半左右，依据他的评估，“狼人”当时是完全康复了。治疗终止不久，第一次世界大战爆发，“狼人”回到Odessa ，并且娶了太太，也完成了法律的学业。以现今的经验来看，弗洛伊德在“狼人”个案报告里当然略过了很多材料未发表或者未深入探究。“狼人”后来报告了他在四岁时的某个重要的梦，梦中出现了六只或七只狼，他对梦中的狼显得恐惧与焦虑。弗洛伊德在“狼人”个案报告中将重点置于解析此梦，将焦点置于探讨原初场景（primal scene ）的相关影响，并论述了原初场景的种种可能性，以及它在想象与真实里的地位。 
　　弗洛伊德仔细追究“狼人”的童年史，他的论点并不认为见识原初场景后，在当时即具有病理效应，而是后来约四岁时由于性生理与性心理的发展，让原初场景被活化而产生延宕效应（deferred effect）。此梦因此成为了解他的儿童期精神官能症的钥匙，使得“狼人”之名不只让“狼人”本人，也让后世者，获得很多值得一再深思的问题。 
　　前后论文的相关性 
　　1914年弗洛伊德发表了重要论文《自恋导论》（On Narcissism: An Introduction，1914，S.E. 14:67-102），这一年也是他完成分析著名案例“狼人”的时候，这个每周五次的分析从1910 年进行至1914 年，但不久即爆发了第一次世界大战。弗洛伊德于1918 年正式发表此案例；这是战争与死亡的年代，很多的疑问存在于古老欧洲人的心中，何以世界战争发生在这个宣称最文明的区域板块？然后1919 年，他发表了《论惊悚》（The Uncanny，1919，S.E. 17:217-252），内容除了描述人常有的某种突发的、熟悉的但又陌生的感觉经验，亦论及了“强迫地重复”（compulsive to repeat）这个与死亡驱力颇相关的概念。虽然在1907 年弗洛伊德发表了首篇应用的文章，探讨小说《葛拉蒂娃》（Gradiva）里的妄想现象，并在1911 年研究史瑞伯法官（Daniel P. Schreber）的自传，发表了一篇探讨精神病的论文，但这两者并非弗洛伊德在诊疗室里实际操作的个案。然后，1920年他发表了《享乐原则之外》（Beyond the Pleasure Principle，1920，S.E. 18:1-64），更直接地论述死亡驱力的问题。 
　　不少重要作者将1920年之后的几年，当作弗洛伊德理论的重要转折时期，1923 年发表的《自我与本我》（The Ego and the Id，1923，S.E. 19:1-59）直接提出了“超我”的概念，亦将他的后设心理学由第一拓扑学（first Topography of Mental Apparatus）的着重于潜意识与意识的关系，再进一步地论述自我、本我与超我之间的矛盾与如何妥协，迈向所谓第二拓扑学（second Topography of Mental Apparatus）的后设理论阶段。这些论文之间的出现或许有偶发关系，但其间亦浮现出某个共通主题，那就是“狼人”亦曾出现的“精神病”（psychoses）症状。而精神病的概念，目前以美国精神疾病诊断条例为主，加上生物基因学的重大成就，几乎盖过了其他的可能观点。然而，弗洛伊德在1914年至1923年间的重要论文里，也贯穿一个目前所谓的“精神病”与死亡驱力及超我的概念，例如，由弗洛伊德在《自恋导论》里的概念来看，他所指涉的自恋较接近目前的精神病观念，而与目前大家常用的自恋概念并未完全紧扣一致。 
　　直到1924年，他发表《精神官能症与精神病个案的缺失现实感》（The Loss of Reality in Neuroses and Psychoses，1924，S.E. 19:181-187）， 虽然在当时弗洛伊德的论述焦点，主要是以歇斯底里与强迫症等精神官能症为主轴，而非精神病的观点与经验，然而此篇文章或许也呈现了他在日常临床业务里，不得不面对与思考的精神病个案群。或者说，虽然未有明确、直接的证据，但笔者由这些论文脉络推论，是否有一群介于精神官能症与精神病之间的个案群，让他尝试以精神官能症的理论与技术，实作在这群个案上？ 
　　隐藏的边缘型概念 
　　弗洛伊德在1910年接下“狼人”的分析后，曾写信给亦师亦友的费伦奇（Ferenczi），信中提及一位富有的苏俄年轻男子在与他首次会谈后，曾表示心中浮现从弗洛伊德的背后性交，并且撒尿在弗洛伊德头上的想法。该年轻男子并未真的如此做，然而，这种景象对惯常处理歇斯底里个案的弗洛伊德而言，可说是相当大的挑战。只不过，在现今的精神科门诊与心理诊疗室里，这种略带威胁的氛围则是熟悉的场景。但弗洛伊德在“狼人”案例报告中直接表示，他只将重点摆在描述“狼人”小时候某些与性有关的梦与记忆上，而推论“狼人”目前的症状，是孩提问题的延宕反应。 
　　弗洛伊德的论述当然不是如此单调，而是相当生动地仔细追究从梦中所显露的恐惧（phobia），何以发展至后来的强迫症状。但是“狼人”的论述篇幅颇长，并非如“鼠人”较着重于强迫症本身的观察与发展。“鼠人”的论述背景，欲从“朵拉”的歇斯底里症状的论述，推演至强迫症作为某种特定诊断实体的分析；相较于此，“狼人”的相关背景或许隐含着对边缘型个案的描述，虽然弗洛伊德把重点置于讨论儿童期精神官能症与成人症状之间的关系。这种强调也可能反映出弗洛伊德当时对于“狼人”的某些不解之处的悬置，但这些悬置所带来的另一种注意力，也许值得我们再细究。 
　　安德雷·格林（2005）表示，从目前的经验与分类来看，“狼人”可说是边缘型个案。所谓边缘型个案的概念，在弗洛伊德的后设心理学里并没有特定的位置，只是一个被置于精神官能症（neuroses）与精神病之间的个案概念。弗洛伊德虽然将这个现象告知好友，然而，在“狼人”的论述里，对于这种现今看来相当重要的负向移情（negative transference），着墨并不多，或许这也反映了性驱力（sexual drive）论点的不足之处，而潜在地让战争年代之前的气氛使得死亡驱力的概念逐步成形。格林（2005）进一步表示，由于当代精神分析师，例如克莱恩（M. Klein）与其后继者，对于这类个案的投入，与相关后设心理学理论的发展，让客体关系理论（object relations theories）在之前的基础上，得以勃然发展。 
　　反移情的可能意义 
　　除了对于“狼人”本人的诊断差异与分歧，也许由弗洛伊德与当代精神分析界对于“狼人”本人在诊疗室外的协助，还可以让我们了解，何以除了弗洛伊德在论文中所提出的观点外，边缘型的概念亦可能让我们由此“狼人”案例里再度发现些什么。因为只要稍具临床经验者即会发现，某些边缘型个案的确相当容易引发或引诱治疗者，做出种种逾越治疗常规的举动。安德雷·格林（2005）引用“狼人”为例说明他的观点时，亦同时表示，精神分析师如果发现某些个案的疗程，并不如同一般的流程，那么，精神分析师此时需要仔细了解，是否个案固着（fixation）于某个状态，或者个案并非属于精神官能症的范畴，需要精神分析师特别注意评估个案的心智功能。此处所指的一般流程，是指精神分析传统上对于精神官能症个案的经验流程，因此，当精神分析师觉得疗程超乎自然流程时，即要注意是否非精神官能症个案。也就是说，治疗师的反移情在这些个案的治疗过程里，面对这种在精神官能症与精神病之间摆动的个案，常常构成相当大的挑战，但是对这些个案的分析治疗，依格林的观点，也扩展了精神分析的理论与实务范畴。 
　　让我们把故事舞台搬回到1917 年10 月，依据昆诺多兹（Jean-Michel Quinodoz）的说法，布尔什维克革命（Bolshevik revolution）发生，沙皇旧制里富有家庭的“狼人”被迫离开家乡，他变成了穷人，与太太定居于维也纳，并在那里度过残生。“狼人”因忧郁、没钱、没工作，再度找到弗洛伊德，此次分析从1919 年11 月至1920 年2 月，“狼人”后来找到了在保险公司担任柜台人员的工作，并且在经济上接受弗洛伊德与弗洛伊德的同侪们协助。协助“狼人”本人的实质生活者，还包括精神分析师布伦丝威克（Ruth Mack Brunswick）与缪丽尔·加德纳（Muriel Gardiner），因为在1926 年“狼人”又一次发作急性的妄想症，此次弗洛伊德将他转给布伦丝威克分析，因为布伦丝威克对于分析治疗精神病很有兴趣，此次分析亦成功处理了“狼人”的症状。 
　　缪丽尔·加德纳是精神分析师，也是布伦丝威克的被分析者，但加德纳对于“狼人”相当好奇，因此后来与“狼人”成为好友，两人从此相识达三十年，她亦鼓励“狼人”书写自传，“狼人”也依建议而做了。这些有趣的资料后来集结成册，书中也包括了布伦丝威克所书写的对于弗洛伊德“狼人”案例报告的补充，另外，弗洛伊德的女儿安娜亦为之作序。加德纳在自序中提及，“狼人”这一案例的特殊之处，在于它不仅是弗洛伊德与布伦丝威克的个案，也是唯一从孩提时代至老年皆被观察的个案。然而，从“狼人”症状发作的变化来看，边缘型的吸引力亦可能是他被关切的重要因素。除了探究目前诊疗室里的个案经验，与追究“狼人”症状史的内容与变化之外，也许研究这些周遭者的反移情反应，可让我们在历史上找到某些有趣的材料，追溯边缘型这个在早期精神分析史里缺乏被论述的术语名词，现今却是充塞于诊疗室的个案群。虽然克莱恩及其后继者在客体关系的范畴，已提出了令人印象深刻的论点，但除了客体关系之外，是否也还有其他的思考与立论空间？ 
　　性学假说与有效性 
　　如前面提过的论点，弗洛伊德认为首次四年半对“狼人”的分析，他是痊愈了，但是何以弗洛伊德只将焦点摆在“狼人”的儿童期精神官能症与性（sexuality）的因素？马奥尼（Mahony）与昆诺多兹（2004）认为弗洛伊德发表“狼人”这篇论文的背景因素，是要向外界证明他的性学假说与儿童期的精神官能症，对于成人精神官能症的发生具有关键的作用，并证明精神分析是有效的方法。针对性学假说的提出，因为当时弗洛伊德与荣格（Carl Jung）及阿德勒（Adler）之间的裂缝已明显，但弗洛伊德坚持性学理论的重要性。弗洛伊德在之前发表的重要案例，例如“朵拉”与“鼠人”，亦很强调性学因素的重要性，然而，现今一般人或精神分析界里的人，对于性学理论的位置，事实上仍有程度不等的接受或不认同。显然，如果仍只用阻抗来形容这种现象，可能只会增加对于善意质疑精神分析者的拒斥，然而，精神分析的未来发展需要欢迎这些善意的质疑者。也许仍有一些现象、领域与术语被我们忽略，以致我们对于善意的疑质者仍大都只能被动地欢迎。 
　　至于以“狼人”案例的发表，来证明精神分析的有效性，以当代精神分析与精神医学或其他心理治疗之间的争议而言，问题似乎就更复杂了。依安德雷·格林（2005）的观察，20 世纪20 年代的精神分析师花了不少力气在寻找改善效果的因素，相对于当时的精神科名医宣称“狼人”无望被治好，难道弗洛伊德花了四年半时间的分析“治好”“狼人”，而要据此证明精神分析比精神医学优秀？显然以目前的角度来看，这种推论仍是过早的乐观，但是这会妨碍精神分析仍然坚持从自己的观点来观看与解释人的世界吗？ 
　　依目前来看，这些结论也许仍早，而且精神医学与生物基因学的论述占据主流，但如果《狼人》这篇论文能够证明什么，笔者倒认为“狼人”本人后来的数度再发作，即证明了精神分析的不足之处，而观诸弗洛伊德发表《朵拉》时，在后记里提及他对于移情的忽略，这个承认也让精神分析有了新的重要道路。也许这是安德雷·格林认为“狼人”案例是重要的案例报告，但同时也是精神分析的最大失败的缘由。因此，如何面对此种不足，对于精神分析的未来发展，或许不见得是不好的事情。弗洛伊德在《分析的可结束与不可结束》（Analysis Terminable and Interminable，1937，S.E. 23:211-253）里表示，精神分析了解到人的本我（id）的强大，不是完全可由自我（ego）掌握的，而且我们无法预测与操控未来的种种外在因素的变动，这或可显示弗洛伊德愿意面对精神分析的局限性。虽然，有人因此解读弗洛伊德在晚年对于精神分析变得较悲观。然而，精神分析的发展又可能需要某种“不信邪”的心情与动力，让精神分析的版图再扩展。 
　　症状群与自我障碍 
　　纵观“狼人”的描述，他一生的症状范围包括恐惧动物、焦虑、强迫、忧郁、妄想、肠胃功能问题、虑病、多疑、性别认同问题等，可谓包括了众多广泛的症状范围。但是弗洛伊德将重点置于性诱惑与原初场景，以及强迫症状与肛门情欲的发展关系。弗洛伊德在文中，深入讨论“狼人”儿时的种种重要事件，尤其是与性发展相关的事件，他以侦探般的智慧与描述手法，将“狼人”的生命早期史描述得相当生动，包括细究“狼人”儿时与奶娘的关系，以及其他关系里所隐含的诱惑（seduction）。弗洛伊德对于“狼人”原以恐惧与焦虑症状较明显，在四岁多时变成以强迫症状较明显的缘由，亦深入了解其生活史，而推论其中所隐含的同性恋态度，并经由分析，让潜抑防卫降低后，“狼人”变得较能升华这些同性恋态度。此外，亦探索肛门期情爱（anal eroticism）、钱与女性的认同（feminine identification）之间的关系，以解释个案的前述症状之间的相互关联性。然而，在85 页（英文标准版）里所出现的“狼人”五岁的幻觉记忆，“狼人”描述血从被割开的树皮里渗出来时的场景，个案的反应似乎很像目前临床上常见的边缘型案例，在描述以刀片割自己的手腕并见到血流出时的态度，对于这些场景的继续深入了解，也许将是重要的入口。 
　　对弗洛伊德而言，他倾向于认为这些看似独立存在的症状间，存在某些不易被看清楚，而需要探索以了解的相关性。弗洛伊德的论述除了针对“狼人”儿童期精神官能症的探索外，如之前所述，亦将焦点置于性的因素，然而，针对“狼人”本人所呈现的但弗洛伊德未特别描述的症状而言，安德雷·格林判断“狼人”是边缘型个案，且立论边缘型个案是“自我的障碍”（ego disorder），这是指什么呢？这在格林的《当代精神分析的核心概念》（Key Ideas for a Contemporary Psychoanalysis: Mis-recognition and Recognition of the Unconscious，2005，London: Routledge）一书里有初步的论述，除了了解他的其他论文外，笔者认为若要理解他所指的自我障碍，需要再回到之前提及的弗洛伊德的《自我与本我》里爬梳，以及在“狼人”案例报告出版前后的一些论文里探索，或回到1914 年的《自恋导论》，或许可以让我们在重读“狼人”案例文本时，能够对于边缘型概念的了解有其他出路。 
　　再次追溯弗洛伊德的历史传统，或许可让我们再回头省思，英国学派的客体关系理论与北美的自我心理学（ego psychology）在面对这些目前临床常见的个案时，可能的局限与出路。也就是，将目前较限于客体关系理论与自我心理学的省思，再推回到更久远前的精神分析传统。也许这也是何以安德雷·格林（2005）在论及当今临床实务时，开头即表示当今精神分析师，已将个案的运用扩及当年弗洛伊德认为无法分析的个案群；弗洛伊德当时的概念即是，那些自恋的个案因为无法产生移情而无法被分析，但当格林述及这些时，亦以“狼人”为例来说明新类型个案的扩展。 
　　结　论 
　　相较于精神分析发展的初期，“正常”与“精神官能症”是两种不同的对比，但目前则是倾向于区分“精神官能症”与“非精神官能症”（non-neurotic structures），例如：“朵拉”的歇斯底里症是对比于正常人，“鼠人”的强迫症是相对于“朵拉”的歇斯底里，两者皆在精神官能症的范畴；弗洛伊德虽强调“狼人”的儿童期精神官能症对于成人精神官能症的影响，但“狼人”长期病程里偶发的“精神病”症状，或被归类为边缘型（borderline ）个案，则是相对于“朵拉”与“鼠人”的精神官能症。 
　　但是后继者显然没有完全受制于弗洛伊德的局限，而累积了无数对于非精神官能症患者的分析经验，并在弗洛伊德所遗留下来的资料里，发现“狼人”的非精神官能症结构，对于当初的治疗过程与结果亦颇有影响。这让后继者在弗洛伊德的未言明之处，能够有新的立论。虽然他在当时针对“狼人”案例的书写策略与文笔，在精神分析文献里仍难有人超越，但如果一直如此，并不是什么值得光荣之处。后人在弗洛伊德的文本找到得以超越之处，当然这并非只出现在“狼人”案例的书写中，但由于此案例具有如前所述的其他种种资料，这让它变得很特殊。 
　　蔡荣裕 
　　台湾精神分析学会理事长 
　　台湾精神医学会监事 
　　台北市立联合医院精神医学中心主治医师

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