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《张琪讲临床(名中医讲学荟萃)》是根据张琪教授为中医研究院研究生部(现为中国中医科学院研究生院)学员讲授中医经典课程时的讲话录音整理而成的，此稿的主要内容包括张琪教授讲授的有关中医临床内容，不仅反映了张琪教授对中医经典理论的理解，并且从中医学的角度对中医经典学术精华进行了专题讲座，还有一部分是根据张琪教授课问谈话的一些补遗，或者是张琪教授发表的论文。

内容简介

本丛书根据中国中医科学院研究生院著名中医药专家为研究生授课时讲话录音整理而成，具有较高的学术价值和文献价值，是研究中医学的重要参考资料。
《张琪讲临床》是根据张琪教授为中医研究院研究生部（现为中国中医科学院研究生院）学员讲授中医经典课程时的讲话录音整理而成的，此稿的主要内容包括张琪教授讲授的有关中医临床内容，不仅反映了张琪教授对中医经典理论的理解，并且从中医学的角度对中医经典学术精华进行了专题讲座，还有一部分是根据张琪教授课间谈话的一些补遗，或者是张琪教授发表的论文。《张琪讲临床》是临床医师、研究生、进修生、中医爱好者学习和研究临床及中医经典理论的重要参考资料。
本丛书的整理工作得到中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目“中医药学位与研究生教育模式比较与改革研究”（项目编号：Y007404）的资助。

目　　录

总前言
国医大师张琪先生简介
上篇临床专题讲座
第一章中风
第二章痹证
第三章过敏性紫癜
中篇临床论文补遗
第一章过敏性紫癜性肾炎
第二章 IgA肾病尿血证
第三章慢性肾小球肾炎
第四章肾病综合征
第五章慢性肾衰竭
第六章风湿病
第七章甲状腺疾病

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第一章　中风
方药中先生介绍:今天,我们请黑龙江省中医研究所所长张琪同志来给我们作学术报告,张所长非常忙,不但所里工作很多,而且承担社会上的工作也很多,张所长是全国人大代表,又是科学代表,还是黑龙江省政协委员。这次张所长来北京参加本次科学代表大会,这次开会时间也非常紧张,他几个星期都没有休息,明天又准备回去,现在百忙之中给我们作学术报告是很不容易的,这对我们是非常的关怀和大力的支持。张所长是黑龙江省名老中医,在中医界做了大量工作,在临床方面有很深的造诣,特别是心血管病和肾脏病,经验非常丰富。这次报告对于我们提高中医理论,对心血管病如中风等的临床治疗经验很有帮助,下面我们欢迎张所长做报告。
这次方老让我给大家介绍一下中风,现下这个材料还很不成熟。因为我本人对这个病的经验也不是太多,学术造诣也不深厚,方老过奖了。我恐怕满足不了大家的要求,我讲了以后大家若有什么意见希望能提出来。这个材料一共三个部分,第一部分是对本病的论述,第二部分是症状,第三部分是治疗,我着重讲第二、第三部分,尤其是第三部分。
一、中风病概论
我们从临床观察,中风这种疾病包括很多疾病,但其中主要是脑出血、脑血栓形成及脑栓塞。这种病现在看来对老年人威胁非常大。有统计材料显示:脑血管发病率比心血管病还高,在老年人中死亡率也相当高。第一部分我准备从祖国传统医学方面对本病进行探讨。这只是个代表性的整理,不是完全的。因为前人对中风的论述非常丰富,我们只是找其中有代表性的论述一下。

第一章　中风
 方药中先生介绍:今天,我们请黑龙江省中医研究所所长张琪同志来给我们作学术报告,张所长非常忙,不但所里工作很多,而且承担社会上的工作也很多,张所长是全国人大代表,又是科学代表,还是黑龙江省政协委员。这次张所长来北京参加本次科学代表大会,这次开会时间也非常紧张,他几个星期都没有休息,明天又准备回去,现在百忙之中给我们作学术报告是很不容易的,这对我们是非常的关怀和大力的支持。张所长是黑龙江省名老中医,在中医界做了大量工作,在临床方面有很深的造诣,特别是心血管病和肾脏病,经验非常丰富。这次报告对于我们提高中医理论,对心血管病如中风等的临床治疗经验很有帮助,下面我们欢迎张所长做报告。
 这次方老让我给大家介绍一下中风,现下这个材料还很不成熟。因为我本人对这个病的经验也不是太多,学术造诣也不深厚,方老过奖了。我恐怕满足不了大家的要求,我讲了以后大家若有什么意见希望能提出来。这个材料一共三个部分,第一部分是对本病的论述,第二部分是症状,第三部分是治疗,我着重讲第二、第三部分,尤其是第三部分。
 一、中风病概论
 我们从临床观察,中风这种疾病包括很多疾病,但其中主要是脑出血、脑血栓形成及脑栓塞。这种病现在看来对老年人威胁非常大。有统计材料显示:脑血管发病率比心血管病还高,在老年人中死亡率也相当高。第一部分我准备从祖国传统医学方面对本病进行探讨。这只是个代表性的整理,不是完全的。因为前人对中风的论述非常丰富,我们只是找其中有代表性的论述一下。
 中风分为真中风和类中风两类。有两个学说分类,一个是《医宗金鉴》分类法:真中、类中、中火、中痰、中气,风火湿痰现在一般已不采用。现在一般按王履的《医经溯洄集》来分类。真中即风邪外中,外面受了风邪,类中就不是,下面有论述。最早的记载是《灵枢?刺节真邪论》:“虚邪偏荣于身半,入身内及营卫,营卫稍衰则真气聚,邪气独留发为偏枯。”这个原意是营、卫气衰则气血不足,腠理空虚,这时风邪乘虚外入,中风以后产生偏枯,偏枯就是半身不遂了。当然还有《素问?风论》:“风进五脏六腑之腧则为偏风”,大家可以找原书看一看。《内经》里对此病亦已有记载。到《金匮要略?中风历节病脉证治》说:“风之为病半身不遂,脉微而数,中风使然。”更具体就分中经、中络、中腑、中脏,到《金匮要略》似乎就和临床结合起来了,它比《内经》有进一步的分类法,而且指导了一些症状,这到目前在临床上还是有一定意义的。以上这是我国文献上关于中风最早的记载。以后到《诸病源候论》说得更具体,里面讲风痱,风口紧候,风舌强不得语候,说得更详细,描写症状也比较细致。到了《备急千金方》又分为风痱、风语两大类,风痱实际上就是中经中络这一类,因为言不变志不乱,神志比较清楚,只是半身不好使,中风失语就是中腑中脏这一类,症状为神志昏迷不醒。另外,《外台秘要》也有一些论述。唐宋以前对本病的论述趋向于风邪外中,但也说外中风邪还是由于营卫衰,营卫空虚,外风邪入住,但离不了风,还是着重外风,后人称之外风论也叫真中风。到了金元以后,刘、李、朱首创此病乃属内风,认为前人不对,刘河间强调火,李东垣强调气虚,朱丹溪强调痰。刘河间说:“俗云风者,言末而亡其本也,俗谓诸风而又瘫痪诸证者,宜非肝木之风实甚而卒中之也。”是说中风瘫痪之风不是外来风邪、不是肝木之风实甚,是由于
 
 良“由将息失宜而心火暴甚,肾水虚衰则阴虚阳实而热气浮越而心神昏冒,筋骨不用而卒倒无所知也。他主张心火暴甚,肾水衰微,心肾失调,心肾不交,而发生猝倒昏迷,多因喜、怒、悲、思、恐之无制过极而中者。我们现在临床观察多数都有这个诱因,现代医学观点是脑血管硬化,大部分都有情志的变化,这样的例子还是不少的,所以中医强调七情学说,我觉得很重要。我们看了脑出血病人多数都有情志变化。
 　
 
 所以,五志情志非常重要,五志过极容易致中风,真的是古人从实践里总结
 
 出来的,临床上这种情况也还是很常见的,这个因素现在叫诱因,诱因不可忽视,忽视了就容易出问题,所以刘河间说的将息失宜是有道理的。另外,就是这个疾病卒中以后,一派热象,这个情况也常有。比如,有体温高、中枢性发热。因手脚热得厉害,烦躁不安,把被子都掀了,糊里糊涂他也不让盖,一派热象,这个我一会儿讲证候的时候再讲。五志过极,心火暴甚,肾水衰微―――刘河间也是从实践中得来的这个理论,他善于总结实践,在实践的基础上提出这个论点,还是很有道理的,有关治疗的我以后再谈。
 再有就是李东垣,认为这个病病机在于元气不足而邪凑之。他说人之气与天地之疾风名之,取象比类。就像宇宙间风一样。故风非外来风邪,乃本气自病也。元气亏损以后才产生这个。凡年逾四旬气衰者多有此疾,壮岁之际无有也。这句意思是说正年富力强的时候没有这个病。貌肥盛者则间有,意思就是很胖的人形盛气衰,这样的人有这个病是少数的。这也是李东垣从实践中观察得来的。现在我们看到好多的脑血栓形成的病人,有时候就出现这个情况。但这个就不是刘河间说的那个一派热象的病人。这个一般是虚象比较多。
 再有就是朱丹溪,他认为西北地区得这个病的是真中风,东南地区得这个病的朱丹溪说它是痰。东南地区皆是湿土生痰,痰生热,热生风。他主张痰,主张痰也对。我们临床观察有不少这种病人喉中痰声如拽锯。嗓子里这个就像拉锯似的就是痰,痰特别盛,而且多数人都是胖人,肥人多痰多湿嘛。所以,治这种病用化痰的药治疗,朱丹溪这个论述也有道理。
 他们三个人都不是主张外风而是主张内风,不同的是有的主火,有的主气,有的主痰。这反映了我们金元时代三大家的学术争鸣,他们一反前人论述,认为不是外风也是本病的一大进展和转折。
 到了明朝张景岳时代,在总结前人的基础上加上自己的实践,张景岳提出本病的非风。他说这个病干脆就不要叫中风了,因为它不是外风何必叫风呢。他说非风病即古人中风也。此证多见猝倒,猝倒多于昏愦,本皆内伤七损颓败使然,原非外感风寒所致。凡此病者,多因素不能慎,为七情内伤或酒色过度,先伤五脏之真阴,此致本病之本也。又说殆其阴亏于前而阳损于后,阴陷于下阳泛于上,以致阴阳相失精气不交,所以忽而昏愦猝倒,故中年之后乃有此病。张景岳主张肾虚,肾阴亏损,疾损颓败,伤了五脏的真阴,才致病之本,阴阳俱虚,我们临床观察,脑动脉硬化的病人多数有肾虚的症候,从中医辨证,比如说手颤、肢麻、腰酸、头晕、脑子空、眩晕,这属于肾阴亏损,像这样的例子很多,用补肾药,症状可明显减轻。张景岳提出肾虚,是又在三大家的基础上创立的。他又提出用补肾的方法治疗这个病,对中风病的治疗又丰富了一部分内容。
 到了清朝的时候,叶天士又进一步阐明,精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢的病机。他这个学说和张景岳的一致,都属于肝肾阴亏,虚风内动。根据这个病机,又是肢麻、眩晕、头晕,脉往往弦大,但一定是按着脉却脉,没有搏击力量,肝肾阴亏这个情况。他们俩论点基本一致。
 
 到王清任《医林改错》谓本病元气亏损过半,他说人身有十成元气,亏损一半,到了五成。这五成气到右边就左边瘫痪,到了左边就右边瘫痪,这就和李东垣论的这个气虚一致,不过比李东垣更具体一些。
 到了近代民国时期,张山雷《中风斟诠》,引证《素问》,血瘀于上使人薄厥,血之与气并走于上则为大厥,这个薄厥、大厥就相当于脑出血及脑血管痉挛。张锡纯叫脑充血,《医学衷中参西录》立两个方子,一个是建瓴汤,一个是镇肝息风汤,治疗脑充血则较前人更为具体,到了张锡纯时代就和西医有点结合,所以,比前人更具体。现在大致介绍一下前人对这个病的有代表性的论述,纵观前人,唐宋以后内中风叫真中风,非风邪叫类中风。从临床体会我观察,真中风大部分相当于某些神经系统疾病,关于这个例子不少,过去说真中风没有外中风邪的,但是我们在临床观察确实有。
 　
 
 还有一项是先有内热后中风的,风邪入经络,舌强难言,半身不好使,这还是中风,中医就叫中风,不是脑血管病。这类中风是真中风,是受了外风,就给用了大秦艽汤,明显好转。后来治好了,胳膊也逐渐伸开了,再后来说话也好了。像这类怎么办呢,西医诊断不是脑血管病,是神经系统病,所以我们就按外风给他治疗,就治愈了。
 　
 
 我的体会是这类都属于外风。但中风不语,不是脑血管病,类中风才相当于脑血管疾病,大致就这么一个轮廓。
 还有就是中风预兆也有记载,比如《医学三字经》、王清任的《医林改错》等,大致分为两类,虚的就是缺血性中风。脑出血用补阳还五汤很少有效,而且用了后效果会坏了很多。实证就是热病属于脑出血一类疾病,虚证补气、活血、补肝肾、息风,实证清热、化痰、息热开窍,辨证准确治疗多能取效。这是第一部分。下面给大家介绍历代各家对中风病的证候论述,前人论述很丰富,大家可以多找些参考书。
 
 二、中风病的证候分类
 中风的证候有许多类中风,相当于脑血管疾病。从临床体会中,《金匮要略》记载的中经中络,就像《备急千金方》说的风痱。这个相当于脑血栓及脑出血轻者,有小量出血的。小量出血脑血管病人不出现昏迷,也有半身瘫痪,属于中经中络一类。中脏中腑相当于脑出血较重的,中腑中脏分闭症和脱证,甚至出现神志昏迷,牙关紧闭,两手紧握拳,用手掰开还握上。闭证又分阴证和阳证。阳闭就是热象,像面赤、气促、鼻息鼾声拽锯,像拉锯似的,大小便都没有或者小便有点像红茶似的,舌苔黄腻舌绛干,甚则?缩,体温较高,脉弦数或滑数,血压高属于闭证的阳闭。我体会到就像刘河间说的那样五志过极,心火暴甚,肾水虚衰不能制之。阴闭就是闭证之有寒痰者,这个临床表现是面白唇紫,不像潮红,这个是面色发黄、白痰涎壅盛,这个痰跟阳闭没什么区别,四肢不温,阳闭手心特别热,把手掰开手心热;阴闭四肢不温,舌苔白腻。也有先阴闭后阳闭,这个在临床也不少见。
 　
 
 也有这类的,所以阴阳不是固定的,中医里阴阳是互根的,从临床观察有阴转阳、有阳转阴,一般阴转阳都是病人向愈的希望,往好的方向转化;阳转阴一般都是恶化。比如《伤寒论》里也是这样描述的,三阳证转到三阴证,到了三阴就危险了,特别是少阴证,少阴死症非常多。阴阳是正邪交争的反应,这个阴证往往在正衰的情况下才反应为阴证,随着症候的变化,我们用药也应该变化。
 除了闭证还有脱证,脱证除了昏迷与闭证相同外,另外,出现表现口开眼和,恶寒息微,手撒遗尿。这个脱证一般是手撒,不是拳握紧,手开了,遗尿自己也不知,汗出肢冷,舌白润,脉细弱,血压一般升不上来,相当于呼吸循环衰竭。这个脱证如经中西医结合治疗,有的也有抢救过来的,西药也用升压药,血压升上去了巩固不住还会降下来,往往西医用升压药以后,中医用大量人参、附子,再加山萸肉,有时候用龙骨、牡蛎再加用黄精。我们抢救过几例,跟西医同志们

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