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　　神经科医生、临床实习生、进修生

内容简介

　　《麻省总医院神经科手册》采用口袋本的方式，简明扼要地介绍了神经科疾病的
　　检查、诊断与治疗。《麻省总医院神经科手册》包括入院查体、成人神经病学、小儿
　　神经病学、药物、影像学检查、内科学、临床操作七个部分，
　　内容前后呼应，构成一个完整的整体。

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目　　录

1入院查体
　1.1一般查体
　1.2神经系统查体
　1.3入院医嘱
2成人神经病学
　2.1失语症、失认症、失用症、遗忘症
　2.2脑干解剖（图2—1）
　2.3脑脊液
　2.4缺血性脑血管病
　2.5昏迷和脑死亡
　2.6脑神经
　2.7脱髓鞘性疾病
　2.8构音障碍和吞咽困难
　2.9脑电图（EEG）

1入院查体 　1.1一般查体 　1.2神经系统查体 　1.3入院医嘱 2成人神经病学 　2.1失语症、失认症、失用症、遗忘症 　2.2脑干解剖（图2—1） 　2.3脑脊液 　2.4缺血性脑血管病 　2.5昏迷和脑死亡 　2.6脑神经 　2.7脱髓鞘性疾病 　2.8构音障碍和吞咽困难 　2.9脑电图（EEG） 　2.10肌电图（EMG）和神经传导速度 　2.11脑病、谵妄、痴呆 　2.12诱发电位 　2.13眼和视觉 　2.14头痛 　2.15听觉 　2.16中枢神经系统感染性疾病 　2.17神经系统炎性疾病 　2.18神经病学快速诊断（表2—9） 　2.19脑出血 　2.20颅内压增高、脑疝 　2.21代谢性、中毒性和营养不良性疾病 　2.22线粒体疾病 　2.23运动障碍和共济失调 　2.24神经肌肉疾病 　2.25神经外科手术 　2.26疼痛 　2.27副肿瘤综合征 　2.28周围神经解剖（图2.8） 　2.29周围神经病 　2.30妊娠和分娩 　2.31精神障碍 　2.32精神躯体性神经病 　2.33放射性治疗 　2.34癫痫 　2.35感觉缺失 　2.36睡眠障碍和疲劳 　2.37脊髓疾病（图2.10） 　2.38晕厥 　2.39脑外伤 　2.40颅内肿瘤 　2.41神经泌尿学 　2.42中枢神经系统静脉窦血栓形成 　2.43眩晕 　2.44肌无力 3小儿神经病学 　3.1生长发育 　3.2视力与视觉 　3.3头围异常 　3.4头痛 　3.5中枢神经系统感染性疾病 　3.6代谢性疾病 　3.7运动障碍及共济失调 　3.8神经皮肤综合征 　3.9癫痫 　3.10社交与语言异常 　3.11肿瘤 　3.12肌无力 4药物 　4.1肾上腺素能药物 　4.2镇痛剂 　4.3麻醉药 　4.4血管紧张素转换酶抑制剂 　4.5抗生素 　4.6抗凝药物 　4.7抗癫痫药 　4.8抗抑郁药 　4.9苯二氮□类药物（表4—6） 　4.10钙通道阻滞药 　4.11化学治疗 　4.12胆碱能药物 　4.13地高辛 　4.14利尿药 　4.15多巴胺能药物（表4—8） 　4.16ICU静脉用药 　4.17免疫抑制剂 　4.18肌松剂 　4.19麻醉药物 5影像学检查 　5.1血管造影 　5.2CT和MRI解剖学 　5.3CT 　5.4MRI 　5.5超声检查 6内科学 　6.1过敏反应 　6.2血液系统 　6.3流行病学 　6.4电解质 　6.5内分泌系统 　6.6消化系统 　6.7心血管系统 　6.8感染 　6.9肾 　6.10呼吸系统 7临床操作 　7.1临床操作注意 　7.2动脉血气分析 　7.3动脉导管 　7.4抽血 　7.5冷热水测试 　7.6中心静脉导管 　7.7撕裂伤 　7.8腰椎穿刺 　7.9鼻胃管 　7.10静脉通道 附1紧急情况速查 附2缩写 附3附表和附图

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前　　言

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　　1 入院查体
　　注意：下划线标记部分是昀重要的检查要点，但是也只是作为临床提示。在紧急情况下，这些也许并无多大用处，有时候完成整套体检甚至是危险的。
　　1.1 一般查体
　　A.生命体征：血压、心率、体温、呼吸、直立位血压。
　　B. 皮肤：瘀点、皮疹、皮纹、毛细血管扩张、脐周静脉曲张。
　　C. 头部：头部外伤见 p. 157。
　　（1）眼部：视神经乳头水肿、视网膜病、黄疸。
　　（2）颅骨：外伤、手术。
　　（3）其他：颞肌萎缩或压痛、耳、鼻、喉、鹅口疮等。
　　D.颈部：强直、颈动脉 /杂音、甲状腺、颈静脉怒张、淋巴结。
　　E. 背部：肺、脊柱压痛、骨盆稳定性。
　　F.胸部：心脏、乳房、淋巴结。
　　G.腹部：肠鸣音、血管杂音、触诊、淋巴结、肝、疝气、瘢痕。
　　H.泌尿生殖系：阴毛、睾丸大小 /肿块、功能障碍、骨盆检查。
　　I. 直肠：潜血检查、肿块、压痛、肠鸣音。
　　J.肢体：脉搏、颜色、水肿、伤裂、杵状指、腓肠肌疼痛、霍夫曼征、关节活动度、直腿抬高试验。
　　1.2神经系统查体
　　A.精神状态：昏迷的检查见 p.26；精神状态检查（包括 MMSE）见 p.125。
　　（1）定向力：自我定向、时间定向、地点定向。

1 入院查体 　　注意：下划线标记部分是昀重要的检查要点，但是也只是作为临床提示。在紧急情况下，这些也许并无多大用处，有时候完成整套体检甚至是危险的。 　　1.1 一般查体 　　A.生命体征：血压、心率、体温、呼吸、直立位血压。 　　B. 皮肤：瘀点、皮疹、皮纹、毛细血管扩张、脐周静脉曲张。 　　C. 头部：头部外伤见 p. 157。 　　（1）眼部：视神经乳头水肿、视网膜病、黄疸。 　　（2）颅骨：外伤、手术。 　　（3）其他：颞肌萎缩或压痛、耳、鼻、喉、鹅口疮等。 　　D.颈部：强直、颈动脉 /杂音、甲状腺、颈静脉怒张、淋巴结。 　　E. 背部：肺、脊柱压痛、骨盆稳定性。 　　F.胸部：心脏、乳房、淋巴结。 　　G.腹部：肠鸣音、血管杂音、触诊、淋巴结、肝、疝气、瘢痕。 　　H.泌尿生殖系：阴毛、睾丸大小 /肿块、功能障碍、骨盆检查。 　　I. 直肠：潜血检查、肿块、压痛、肠鸣音。 　　J.肢体：脉搏、颜色、水肿、伤裂、杵状指、腓肠肌疼痛、霍夫曼征、关节活动度、直腿抬高试验。 　　1.2神经系统查体 　　A.精神状态：昏迷的检查见 p.26；精神状态检查（包括 MMSE）见 p.125。 　　（1）定向力：自我定向、时间定向、地点定向。 　　（2）注意力：往后倒数月份、从后往前拼写单词“WORLD”。 　　（3）记忆力：3个物体、领导人名字。 　　（4）语言能力：命名、流利度、理解力、复述、读/写能力。 　　a. F测试：能够在 60秒内说出以 F开头的单词数目（高中文化程度的＞12个）。 　　b. 被动结构语句的理解。 　　（5）额叶功能 　　a. 持久力：GO-NO-GO任务、模仿 Luria图表。 　　b. 额叶释放症：吸吮反射、抓握反射、模仿行为。 　　c. 意志力丧失：情感、反应潜伏期。 　　（6）顶叶功能 　　a. 忽略症：偏侧肢体忽视、描画时钟、平分线。 　　b. 计算能力：连续减 7等。 　　c. 运用：吹熄火柴、系鞋带。 　　d. 空间定向：方向。 　　e. 失认：手指失认、偏瘫否认、失读而没有失写、颜色命名。 　　（7）认知：自知力、判断力、逻辑、格言、虚拟语气。 　　（8）思想内容：幻觉、错觉、妄想。 　　（9）心境：SIGECAPS标准、自杀或杀人观念、躁狂。 　　B. 脑神经嗅神经：嗅觉。视神经：瞳孔、眼底、视野、视力、恫吓反射、红色视觉 　　障碍、心身性失明（p. 135），光反射正常的皮质盲。动眼、滑车、展神经：霍纳综合征、眼外肌、扫视、追随、视动反射、眼遮盖-不遮盖试验、红玻璃试验、上眼睑。 　　三叉神经：额部、颊、上颌、下颏、角膜等部位的感觉。面神经：鼻唇沟是否对称，有无口角歪斜、鼓腮漏气，观 　　察皱额、蹙眉、闭目等动作，检查舌前味觉。位听神经：鼓室、听力（p. 60）、Bárány平衡检查。舌咽、迷走、舌下神经：上腭、咽反射、胸锁乳突肌、斜 　　方肌、舌。 　　C. 运动 　　（1）肌力：行走、手指精细动作、脚跟 /足趾行走、屈膝动作。 　　a. 具体肌肉：包括股内收肌、旋前 /旋后肌、内旋 /外展肌、腹肌。 　　b. 细微体征：Wartenberg征、痉挛步态、镜像运动、重复测试。 　　（2）肌容积：肌肉萎缩、肌束震颤。 　　（3）肌张力：强直、痉挛、齿轮样肌张力升高、张力异常姿势、肌强直，假如患者不配合，可以让上肢下落（诈病者不会让上肢撞击脸部）。 　　（4）异常运动：震颤、辨距不良、肌阵挛、抽搐、扑翼样震颤。 　　（5）反射：肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射、巴宾斯基征。 　　a. 反射活跃：阵挛、反射扩散、掌颏反射、下颌反射、霍夫曼征。 　　b. 额叶损伤：眉间敲击反射、口轮匝肌反射、吸吮反射、强握反射。 　　c. 脊髓损伤：腹壁反射、提睾反射、球海绵体肌反射、耻骨上反射、肛门反射。 　　（6）对癔症性肌无力的检查（p.134）。 　　D.小脑 　　（1）四肢：指鼻试验、快速轮替运动、精细手指运动、手指摆动（镜子测试）、缺乏检查训练、足趾轻拍、跟膝胫试验、语调障碍、摇晃肩部观察上肢摆动（正常时<3）、钟摆样反射。 　　（2）躯体：步态、中轴稳定性、直线站立、转圈行走、闭目行走（30秒内行进超过几步或转动超过 30°为异常）。 　　（3）发音：构音障碍、保持一种语调、la-la-la、说出 Methodist-Episcopal、快速数到 20。 　　E. 感觉 　　（1）针刺：全部四肢、躯干（按照神经节段）、周围神经分布、总体。 　　（2）轻触觉：长纤维棉条、两点辨别觉。 　　（3）本体觉：关节位置觉、振动觉、 Romberg征、指鼻试验。 　　（4）皮质感觉：双侧同时刺激消减、实体觉、皮肤书写觉。 　　（5）温度觉：用音叉的一侧或酒精棉。 　　（6）直肠：怀疑脊髓损害可以检查肛门反射、肛门张力、球海绵体肌反射。 　　（7）对癔症性无力的检查（p.134）。 　　1.3 入院医嘱 　　A.病情告知：家属、上级医师、私人神经专科医师、内科医师、接诊护士。 　　B. 医嘱 　　（1）入院：服务、住院医师、病案首页。 　　（2）诊断：要具体。 　　（3）一般状况：良好、尚可、较差、严重。 　　（4）生命体征：对异常生命体征要详细记录。 　　（5）过敏：同时要记录过敏反应表现。例如，造影剂→过敏性休克。 　　（6）活动能力：卧床抬高头位 30°？需要辅助？或自主性？ 　　（7）护理：排痰？大便潜血检查？医生把这些都归为护理范畴可能会令护士感到气恼，但它确实应该在护理范畴。 　　（8）饮食：禁食？误吸的预防措施？低盐或低脂饮食？糖尿病？肾病？吞咽困难？ 　　（9）出入量：在 ICU里通常自动完成；在普通病房往往有困难。假如有必要，可以考虑导尿。如果不在 ICU中，需要有特殊的要求才会进行每日体重的测量。 　　（10）特殊医嘱 　　a. 吸氧或呼吸机设置。 　　b. 出血风险？血库样本、大便潜血、直立位血压、大量静脉输液。 　　c. 充血性心力衰竭？严格的出入量记载、每日体重测定。 　　d. 胸痛？吸氧、心电监护、床头柜、肌酸激酶 /同工酶/肌钙蛋白测定（每日 3次）。 　　e. 意识状态变化？（ p.43）必要时予相对安全的镇静剂控制（72小时内），预防误吸。 　　f. 血栓危险？气压靴？皮下或低分子肝素（如果是深静脉血栓，需要足量抗凝剂，抬高足部，卧床）。 　　g. 高或低血压：血压参数和药物。 　　h. 皮肤护理。 　　（11）咨询：社会服务、物理治疗、作业治疗、言语 /吞咽治疗等。 　　（12）实验室检查：每日 2次 PTT？每日 1次 PT/INR?隔日 1次电解质/ BUN/Cr? 　　C. 药物：根据情况使用。 　　（1）补液？脑水肿时 5%葡萄糖生理盐水可按 60 ml/h速度静脉滴注。 　　（2）安眠药？（患者处于意思模糊状态时要避免使用）见 　　p. 146。可用唑吡坦 5～10 mg、苯海拉明 25～50 mg，或劳拉西泮 0.5～1.0 mg。 　　（3）疼痛？对乙酰氨基酚 650 mg，每 4小时 1次，必要时，阿片制剂+防止便秘药物等。 　　（4）消化道症状？例如，番泻叶片剂；奥美拉唑 20 mg，每日 1次；双醋苯啶直肠给药每日 1次，必要时；氢氧化镁合剂 30 ml，每 8小时 1次，必要时。 　　（5）糖尿病：鱼精蛋白锌胰岛素 NPH+普通胰岛素（ CZI）按比例增减。血糖 <200 mg/dl：0 U；200～249 mg/dl：2 U； 　　250～299 mg/dl：4 U；300～349 mg/dl：6 U；350～399 mg/dl： 8 U；>400 mg/dl：10 U。其他的选择包括门冬胰岛素替代及晚上使用赖脯胰岛素。 　　a. 高血压？例如，甲巯丙脯酸 25 mg 口服，或者在 SBP> 180 mmHg时使用美托洛尔， 50 mg 口服，每日 2次。静脉用药见 p. 234。 　　b. 低血压？静脉补液；可考虑米多君 10 mg口服，每日 3次或静脉用药（p. 234）。 　　（6）胸痛？在脑卒中或颈动脉疾病时要避免低血压。 　　a.舌下含服硝酸甘油 0.3 mg，每 5分钟 1次，必要时连用 3次（SBP >120 mmHg时）。 　　b. 硝普钠：每 4小时监测血压。收缩压 <120 mmHg，则停用；收缩压为 120～134 mmHg，便用 0.5单位；收缩压为 135～ 149 mmHg，便用 1单位；收缩压为 150～164 mmHg，便用 1.5单位；收缩压>165 mmHg，便用 2单位。 　　D.入院纪录：年龄、偏利手、主诉、现病史、既往史、过敏史、用药史、家族史和社会背景（要包括教育）、系统回顾、体格检查、实验室检查、辅助检查、诊治计划。 　　（1）评估的问题：神经、心血管（泵功能、瓣膜功能、心率、节律等）、肺、肾、液体 /电解质/营养、感染性疾病、胃肠道、泌尿生殖系、血液学、内分泌、皮肤病、肿瘤、矫形外科、精神病学、风湿病、疾病码、出院计划。 　　（2）病因：外伤、血管、高颅压、毒物、代谢性、精神病、传染、炎性、肿瘤、癫痫、退行性。

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