国内名院、名科、知名专家临床诊疗思维系列丛书·呼吸内科疾病临床诊疗思维

对于已步入临床实践阶段的高等医学院校临床医学专业五年制、七年制和八年制高年级学生、临床型研究生及住院医师而言，如何将前期课堂教学阶段学习的基本知识和基本思维方法运用于患者的诊治，即培养自身临床诊疗主动思维能力和创造能力十分重要。临床实践中，面对无论是复杂还是简单的疾病，医生对诊治过程大多经历从感性认识到理性认识、从理论知识到实践认识的过程。该过程包括病史的询问和临床资料的收集、分析以及作出初步的诊断和治疗、对病情发展和变化的观察，并以此验证诊治正确与否或是否需要修正等阶段。临床思维贯穿于这一过程的各个阶段，呼吸系统疾病诊治的临床思维亦是如此。虽然呼吸系统疾病的主要症状仅有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等表现，体征的辨认也不十分复杂，但如同基本音符虽仅有7个却可谱出无数乐章一样，这些临床表现的不同组合或不同方式组合常常提示不同的疾病或严重度。对此能够作出正确的判断则需要科学缜密的临床诊疗思维，这就是本书编写的目的——通过对患者的实际诊治过程的学习，培养读者正确的临床诊疗主动思维能力。

　　康健，1958年7月生，中国医科大学呼吸疾病研究所所长、附属第一医院呼吸内科主任。1982年毕业于中国医科大学医疗系（本科），1991年获博士学位。曾留学日本国立千叶大学医学部和英国牛津大学。1994年晋升为教授、主任医师，1995年被聘为博士生导师。从事临床工作24年。

症状篇
　　病例1　慢性咳嗽2年
患者女性，42岁，2008年5月门诊就诊。
一、主诉
反复咳嗽2年。
二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
　　患者为中年女性，以反复咳嗽2年为主诉就诊。咳嗽是患者就诊的主要症状，同时也是很多疾病可能出现的临床症状之一。问诊的主要目的是围绕着咳嗽的鉴别诊断，寻找咳嗽的病因，为诊断和治疗提供依据。临床上通常将咳嗽时间≥8周，以咳嗽为主要表现，胸部x线检查无明显病变者称为不明原因的慢性咳嗽。慢性咳嗽的病因很多，可能有上气道疾病（如鼻炎、鼻窦炎等）、呼吸系统疾病（如咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、支气管内膜结核等）、消化系统疾病（如反流性食管炎）等等。因此在病史询问中，要深入细致，按照咳嗽的诊断程序，循序渐进，注意鉴别诊断的病史询问。
（二）问诊主要内容及目的
1. 现病史询问 重点询问咳嗽的特点，如是干性咳嗽、湿性咳嗽还是刺激性咳嗽；是白天咳嗽、夜间咳嗽还是凌晨咳嗽；哪些因素诱发咳嗽；咳嗽有无季节性；咳嗽的缓解方式是自行缓解还是用药物缓解，用何种药物缓解；还要询问咳嗽的伴随症状，如是否伴随流涕、咳痰、气短、喘息、呼吸困难、咯血、发热、胸痛等；患者慢性咳嗽的病史较长，达2年，要询问其间是否曾到医院就诊，是否行胸部x线检查，检查结果如何。还要询问药物治疗的情况及治疗的反应。
　 2. 既往史询问 按照咳嗽的诊断程序，首先应当询问有无高血压病史，有无服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物史，以除外ACEI类药物引起的咳嗽。要注意询问是否有过敏史、过敏性鼻炎史、肺结核病史、心血管疾病史、胃炎或胃溃疡病史，以便与引起咳嗽症状的其他疾病鉴别。
　 3. 个人史询问 吸烟史；有何种爱好，如饲养宠物等；居住环境是否潮湿，是否居住在新装修的房屋；个人职业史，是否有职业性过敏物质接触史。
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